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Epidemiologia della patologia da trauma cranico in Toscana: valutazione sul triennio 1997-1999

Introduzione

La patologia da Trauma cranio encefalico (TCE) produce esiti di notevole impatto sociale sia per il tipo di disabilità conseguente (cognitiva, neuromotoria, comportamentale) sia perché le fasce di età più colpite sono quelle dei giovani adulti, implicando quindi estese compromissioni di ruolo e di produttività sociale. Numerosi studi evidenziano che tra coloro che subiscono TCE la maggior parte presenta conseguenze moderate sul piano neuromotorio associate a gravi esiti sul piano cognitivo e comportamentale tali da produrre perdita del ruolo lavorativo, talvolta disgregazione del nucleo familiare e spesso emarginazione sociale.

Rilevare l'incidenza del TCE, individuarne le cause più frequenti, qualificare il tipo e l'entità delle disabilità conseguenti sono quindi parametri utili per valutare più correttamente le necessità terapeutico riabilitative e permettere la formulazione di interventi più efficaci sia in ambito sanitario che sociale. Gli studi epidemiologici condotti sul TCE nella letteratura nazionale non sono comunque molti e soprattutto restituiscono poche informazioni circa la gravità, l'incidenza, la prevalenza e la valutazione dei fattori di rischio. D'altro lato, una delle problematiche più rilevanti nello studio epidemiologico del TCE è rappresentata dalla difficoltà di definire le dimensioni del problema, per varie motivazioni, quali per esempio la scarsa omogeneità nella codifica dei casi, la difficoltà di utilizzare schede di raccolta dati unificate per i diversi centri che trattano la patologia da trauma cranico, e per l'utilizzo di approcci clinici scarsamente comparabili per la valutazione della gravità dei pazienti. Ancora più difficile risulta infine definire l'incidenza e il tipo di problematiche correlate ai cosiddetti traumi lievi” (punteggio alla GCS tra 13 e 15), che peraltro costituiscono la percentuale più elevata dei traumi cranici. Una valutazione epidemiologica condotta negli USA (Kraus J. F. Sorenson S.B., 1994) indica una stima di incidenza del TCE pari a circa 200 casi su 100.000 abitanti l'anno; la mortalità sarebbe tra 14 e 30 casi per 100.000 abitanti l'anno e le fasce di età a maggior rischio sono indicate tra i 15 e i 24 anni e dopo i 65 anni; il rapporto maschi/femmine è tra 2.0 e 2.8 a 1 per i maschi. Si rileva inoltre una forte correlazione con l'uso di alcool ed una maggiore incidenza nelle classi socioeconomiche più basse.

La causa più frequente è rappresentata da incidenti con mezzi di trasporto (correlati ad eccesso di velocità, abuso di alcolici, mancato uso del casco e delle cinture di sicurezza), e dalle cadute accidentali più frequenti nei bambini e negli anziani. In accordo con i criteri di gravità della GCS la prevalenza dei traumi cranici sono lievi (80%), il 10 % moderati, il 10% gravi (Kraus J.F.1984). Relativamente agli esiti, il 10% dei traumi lievi, il 60% dei traumi moderati ed il 100% dei traumi gravi presentano sequele permanenti. Il costo per ciascun paziente nel corso della vita, si aggira tra i 73.000 e i 93.000 dollari nelle forme lievi e moderate ed intorno ai 350.000 dollari nelle forme gravi (Max W. et. Al, 1991.).

In Italia alcuni studi (Servadei et.Al 1988; Study Group of Head Brain Injuries of the Italian Society for Neurosurgery, 1996) evidenziano che ogni anno circa 300-400 persone su 100.000 abitanti effettuano ricovero per trauma cranico e che nel 66% dei casi il trauma è dovuto a incidente stradale. Dati ISTAT relativi al periodo 1969-1990 (Di Franco G., 1998) rilevano che il 70% dei decessi nell'età compresa tra i 15 e i 19 anni è dovuto a incidenti automobilistici ed il TCE è responsabile di tali decessi nel 65% dei casi. E' interessante notare come i tassi di mortalità decrescono progressivamente dal 1969 al 1990 (dal 25 al 13%). Una valutazione proiettiva derivata da tali dati, condotta sulla Regione Toscana, indicherebbe quindi circa 2750 traumatizzati del cranio per ogni anno.

Il presente studio si propone di effettuare un rilevamento epidemiologico retrospettivo dei TCE in Toscana, relativo agli anni 1997-1999, utilizzando le Schede Nosologiche Individuali compilate dalle strutture pubbliche di degenza e inviate alla Regione Toscana.

Lo studio è stato condotto utilizzando le schede nosologiche individuali compilate dalle varie strutture ospedaliere di degenza e inviate alla Regione Toscana. Attraverso la collaborazione con il Dipartimento del Diritto alla Salute della nostra Regione, abbiamo estratto da tutti i ricoveri effettuati in Toscana negli anni 1997, 1998 e 1999, quei casi che presentavano diagnosi alla dimissione riconducibile a patologia da trauma cranico (tab.1) secondo i codici dell’ICD 9 come per esempio la diagnosi di commozione cerebrale o fratture del cranio con traumatismo intracranico dove l’evento traumatismo è implicito alla diagnosi stessa. Per le patologie aspecifiche come le emorragie cerebrali ed il coma, abbiamo selezionato solo quei casi dove era possibile rilevare nelle SDO l’evento traumatico tra le cause di malattia (tab. 2).

Tab.1. codici ICD-9 utilizzati per l'estrazione del campione

Tab.2. cause di traumatismo riportate nelle SDO

Per purificare il campione dai ricoveri ripetuti abbiamo utilizzato il codice fiscale di ogni paziente. Per tutti i pazienti così ottenuti, abbiamo elaborato i dati relativi alla numerosità totale, al sesso, ed all'età del campione, individuando inoltre le cause di traumatismo che sono state elaborate (traumi stradali, incidenti sul lavoro e domestico), incrociandole con il fattore sesso e con l'età. Abbiamo inoltre effettuato una valutazione più dettagliata dell'ultimo anno (1999) evidenziando in maniera più peculiare altri fattori, come la distribuzione del campione per fasce di età, l'incidenza delle cause per fasce di età e per sesso, la distribuzione e la durata delle giornate di ricovero nelle singole classi di età per entrambi i sessi e lo studio della diagnosi 780.0 (coma e stupore).

Lo studio dei dati evincibili dalle SDO si presentano limitati e talvolta incompleti, conseguentemente forse alla procedura di codifica che solo negli ultimi anni si è resa sempre più aderente. Difatti una analisi dei dati nei tre anni ci ha consentito di osservare una crescente accuratezza nella compilazione delle SDO rendendo i dati dell’ultimo anno sufficientemente attendibili.
Purtroppo comunque i dati disponibili non restituiscono informazioni cliniche sul paziente se non in modalità indiretta. Abbiamo infatti cercato di evincere dati di gravità da parametri quali la durata del ricovero, o la diagnosi codificata alla dimissione.
Il campione studiato comprende 41.089 pazienti ricoverati con diagnosi riconducibile a trauma cranico nel triennio 1997-1999. Di questi 23.620 erano maschi e 17.469 erano femmine. (tab.3)

Tab.3-numerosità del campione

Come è possibile osservare anche dal grafico la numerosità dei traumi è in tendente diminuzione con circa 1.500 (11%) ricoveri in meno nel 1999 rispetto al 1997.

Graf.1

L’età media del campione è di 39 anni per gli uomini e di 46.6 anni per le donne. Si rileva un crescente aumento delle età medie negli anni. Sia per gli uomini che per le donne è possibile osservare un aumento dell’età media di circa 3 anni dal 1997 al 1999. (tab 4.)

Tab.4-età media del campione

Graf.2

Effettuando una valutazione percentuale è possibile osservare che nei tre anni esaminati la percentuale di maschi e di femmine interessata dalla patologia da trauma è pressochè invariata, pur diminuendo la numerosità totale (graf.2), e che il rapporto tra i due sessi non è variato (tre a due per gli uomini). Questa proporzione è comunque differente rispetto alle casistiche USA, dove il rapporto maschi/femmine è di 3 a 1 per gli uomini (Jennet B, Teasdale G. 1981).
Nonostante il numero dei traumi cranici sia in progressiva diminuzione è possibile osservare un incremento, anche se modesto della gravità dei traumi, con un aumento di circa lo 0.50 % nel 1999 rispetto al 1997 del gruppo di pazienti che presentano diagnosi di coma (graf.3), con pari rischio di presentare stato di coma.

Graf.3 % di pazienti con diagnosi di coma.

Relativamente alle cause che procurano traumatismo cranico abbiamo osservato che la causa prevalente, come prevedibile, è rappresentata dai traumi della strada, seguiti dagli incidenti domestici e dagli infortuni sul lavoro, con diversa distribuzione a seconda del sesso.(tab.5)

In considerazione della migliore completezza delle SDO negli ultimi anni, abbiamo effettuato una valutazione analitica dei dati dell'ultimo anno, ponendo l'attenzione sulle cause di traumatismo, e sulle modalità di gestione, suddividendo il campione di 12992 pazienti in fasce di età di 5 anni e separandoli per sesso.

La distribuzione del campione suddiviso per sesso consente di osservare una curva sovrapponibile a quella che si ottiene per il campione totale, evidenziando tre picchi di numerosità rilevante in età infantile (primi cinque anni), nei giovani adulti (tra i 15 e i 35 anni) e in età senile (tra i 70e 85 anni)

Se effettuiamo una valutazione pesata del campione (Graf.5) emerge invece una diversa distribuzione che evidenzia come mentre il rischio di trauma cranico è prevalente per gli uomini per quasi tutto l'arco della vita, in età senile il rischio diventa prevalente per il sesso femminile. Tale inversione potrebbe essere correlabile alla maggiore longevità del sesso femminile, ma anche altri fattori potrebbero essere chiamati in causa, come per esempio l'abbattimento per il sesso maschile del rischio lavorativo, o la diminuzione all'uso dell'auto.

Relativamente al rischio di trauma da incidente stradale risulta particolare il dato che emerge dal grafico n°6 dove è possibile osservare come praticamente per tutta l'età adulta le donne siano coinvolte maggiormente rispetto agli uomini in traumatismi della strada. Ovviamente non è possibile evincere dalle SDO le modalità attraverso le quali le donne rimangono più coinvolte in questo tipo di traumatismo, anche se il dato apre vari spunti di discussione.

Relativamente alle altre cause indagate è possibile osservare come le donne siano maggiormente coinvolte negli incidenti domestici in tutte quante le fasi della vita (graf.7), mentre gli uomini sono prevalentemente interessati dagli infortuni sul lavoro (graf.8), come del resto era prevedibile.

Graf.7

Dall'incrocio di queste due osservazione si evince che con l'età variano anche le cause di traumatismo. Infatti mentre i traumi da incidente stradale sono prevalenti nell'età adulta, nell'età infantile e nell'età senile sono prevalenti gli infortuni domestici, quali per esempio le cadute accidentali. Questo dato ci sembra importante anche nell'ottica della pianificazione di interventi di prevenzione.

Graf.8

Abbiamo infine posto la nostra attenzione sull'andamento dell'insorgenza dello stato di coma per età.

Come è possibile osservare dal grafico (graf.9) i maschi sono sempre interessati percentualmente di più rispetto alle donne dalla diagnosi di coma, con un andamento che riconosce una tendenza lineare all'aumento con l'età dei soggetti

Graf 9

In ultimo abbiamo studiato la durata dei ricoveri, ed abbiamo osservato che la maggioranza dei ricoveri effettuati (73.48%) è inferiore ai 5 giorni, presupponendo quindi un livello lieve di gravità del trauma. Soltanto pochi (1.52%) presentano ricovero superiore ai 30 giorni, percentuale sovrapponibile con quella emergente dalla diagnosi di coma (1.9%). Il 15.23% rimane ricoverato tra 5 e 10 giorni Infine il 9.6% rimane ricoverato tra 10 e 30 giorni. (tab.6)

Tab.6-giornate di ricovero

In conclusione anche se la nostra valutazione risulta essere preliminare e limitata dalle potenzialità di osservazione offerte dalle SDO, ci consente comunque di studiare in maniera più peculiare un fenomeno estremamente ermetico ed esposto a molteplici variabili evidenziando alcune peculiarità appartenenti alla nostra realtà, diversificandosi dalle casistiche americane anche in elementi di rilievo, come il rapporto tra uomini e donne, le cause di traumatismo che per noi si concentrano fondamentalmente in traumi della strada, incidenti domestici ed infortuni sul lavoro, oltre ad una differenziazione in base all'età del soggetto, presupponendo quindi tipologie di traumi differenti, in stretta correlazione con il meccanismo patogenetico che produce il trauma .

Pensiamo che la migliore conoscenza del fenomeno possa consentire una migliore programmazione della pianificazione sanitaria per far fronte a questo tipo di patologia che assume le dimensioni di una vera e propria emergenza ( 41.089 ricoveri per trauma cranico in tre anni).

Questa necessità è rivolta inoltre e soprattutto all'ottimizzazione dell'outcome del paziente con TCE, laddove cioè si può agire in termini di riduzione dell'handicap. Non vi è dubbio che , a tal proposito, la programmazione sanitaria deve essere incentrata sull'appropriatezza recettiva e sulla qualità di intervento delle strutture e dei percorsi assistenziali implicati nelle fasi successive all'emergenza.

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