Diventare socio A.Tra.C.To:

Compilate ed inviate il modulo sottostante oppure utilizzate la versione stampabile da spedire o inviare via fax a:

Ivana Cannoni Centi
A.Tra.C.To. – Via F.lli Bandiera, 32/A – 52024 – Loro Ciuffenna (AR) allegando la relativa ricevuta di pagamento.

Fax 055 9175007

 

La quota per l’anno in corso si può versare sul bollettino di C/C. Postale
n° 1 1 2 2 8 5 3 3 intestato a:
A. Tra. C. To – Associazione Traumi Cranici Toscani
Via Sabotino, 15
52025 Montevarchi (AR).

Le quote:
Socio Ordinario : € 15,00
Socio Sostenitore: quota libera

Alla sede Amm.va  A.Tra.C.To di

Montevarchi Arezzo

Nome

*

Cognome

*

Data di nascita

Luogo di nascita

Indirizzo

*

Città

*

Provincia

CAP

Recapito telefonico

Telefono cellulare

Fax

E- mail

*

Professione

Titolo di studio

Socio ordinario

Socio sostenitore - Quota versata

 

Traumatizzato

Data del trauma Causa

Familiare

Operatore del settore

Volontario

 

Nel rispetto di quanto stabilito dalla legge 675/ 96 sulla tutela dei dati personali, il trattamento dei dati, di cui le garantiamo la massima riservatezza, è effettuato esclusivamente al fine di organizzare attività di volontariato presso l’Associazione A.Tra.C.To.
In base all’articolo 13 della legge 675/96 può in qualsiasi momento richiederne la modifica o la cancellazione scrivendoci.

Accetto Non accetto